静かな居室の思い込み｜（夜勤／5分）

■利用者プロフィール

88歳　女性　要介護度：3　施設入所中

ADL：日中は見守りで歩行可能。夜間はふらつきがあり、移動時は介助が必要。
認知機能：中等度の認知症あり。夜間は見当識が低下しやすく、たまに突然起きて行動することがある。
福祉用具：ベッドサイドに手すりあり。ナースコール設置。
性格：遠慮がちな性格で、あまりコールを使わない。「迷惑をかけたくない」と話すことが多い。
既往歴：大腿骨骨折既往あり　高血圧
服薬情報：降圧薬　睡眠導入剤
環境：夜勤は1名体制。定時巡視とコール対応で見守り。
現在の生活リズム：普段は入眠後、朝まで眠っていることが多い。
直近の変化：前夜、珍しく夜間に1度トイレへ起きていたが、その情報は口頭で簡単に共有されたのみだった。

■状況

深夜帯、巡視の時間。
職員は居室前まで行き、室内が静かなこと、これまで夜間はよく眠れている利用者であることから、
「寝ているだろう」と判断し、室内には入らなかった。

その後、次の巡視で居室に入ると、利用者がベッドから離れた場所で床に倒れているところを発見した。

利用者は「トイレに行こうと思った」と話していた。