急いだ朝のひと手間省略|(誤薬・服薬/5分)
■利用者プロフィール
87歳 男性 要介護度:3 施設入所中
ADL: 移動は見守り。食事・服薬は一部介助。更衣は見守り程度で行えるが、朝は時間がかかる。
認知機能: 軽度の認知症あり。自分の薬の内容は理解していない。
服薬情報: 朝夕で内服薬あり。朝は5種類(うち1種類は食前薬)
性格: 穏やかで素直。職員の声かけにはいつも「はいはい」と笑顔で従う。
現在の生活リズム: 寝起きが悪く起床には複数回の声かけが必要で、動きが緩慢になる。更衣を行い、トイレを済ませてリビングに行き、朝食の準備ができるまで新聞を読んでいる。
■状況
全員の朝食が終わった後に配薬カートを確認すると、本人のその日の朝の食前薬が残っていることに気が付いた。
担当職員に確認すると、別の利用者の食前薬を服用したことが判明した。
本来は「氏名確認 → 薬包の氏名確認 → 本人の名乗り確認」を行う手順になっているが、
その日は「〇〇さん、いつものお薬です」と声をかけ、そのまま服薬介助を行った。
朝の時間帯、他利用者の排泄介助が重なり、フロアは慌ただしかった。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 本人の寝起きの悪さは、影響していそうですか?
- 配薬手順を見直すとしたら、どのようにするのがいいと思いますか?




